Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym złamaniem w obrębie ręki, w związku z czym często potocznie opisuje się je zamiennie jako złamanie nadgarstka.

Złamanie kości łódeczkowatej

Rola kości łódeczkowatej

Kość łódeczkowata jest największą kością szeregu bliższego nadgarstka i odgrywa bardzo ważną rolę w jego funkcjonowaniu oraz w czynności stawu promieniowo-nadgarstkowego, gdyż zapewnia prawidłowe ustawienie kości nadgarstka i tym samym jego prawidłowy ruch.

Zobacz również: Kości ręki – podział, budowa.

Kość łódeczkowata nachylona jest pod kątem 45 stopni w kierunku dłoniowym i 45 stopni w kierunku promieniowym. Łączy bliższy i dalszy szereg kości nadgarstka. W efekcie, skręcenie tej kości powoduje rotację całego bliższego szeregu kości nadgarstka.

Złamanie kości łódeczkowatej – przyczyny

Złamanie kości łódeczkowatej powstaje najczęściej z mechanizmu pośredniego, czyli po upadku na wyprostowaną i odwiedzioną w kierunku dołokciowym rękę. Właśnie w tej pozycji kość ustawiona jest pionowo. Do złamań kości łódeczkowatej może dojść także w neutralnym położeniu nadgarstka lub w jego lekkim zgięciu.

Dodatkowo wyróżnia się specyficzny typ złamania, tzw. “złamanie bokserskie”. Powstaje ono, gdy siła uderzenia przenoszona jest wzdłuż długiej osi drugiej kości śródręcza, a następnie przez kość czworoboczną większą, co powoduje zgięcie jej bieguna dalszego.

Objawy

Objawy są charakterystyczne dla ogólnego urazu, jakim jest złamanie, czyli obejmują:

  • obrzęk w okolicy złamania;
  • zaczerwienienie skóry wskazujące na stan zapalny;
  • ograniczenie ruchomości nadgarstka i kciuka.

Zwykle kontuzji tej towarzyszy ból w obrębie tabakierki anatomicznej podczas opierania się o podłoże kłębem kciuka, a także przy ruchu supinacji przedramienia z oporem. Tabakierka anatomiczna obejmuje obszar między ścięgnami mięśnia prostownika długiego kciuka i mięśnia prostownika krótkiego kciuka.

Dolegliwości bólowe mogą obejmować całą grzbietową powierzchnię ręki lub jej fragment. Charakterystyczna jest tkliwość w stawie łódeczkowato-czworobocznym oraz wspomnianej tabakierce anatomicznej. Jeśli złamaniu towarzyszy uraz więzadeł, nadgarstek staje się niestabilny.

Powikłania

Powikłania kontuzji mogą wiązać się zarówno z patologią złamania, jak również nieodpowiednim leczeniem. Do najczęściej występujących należą:

  • martwica bliższego fragmentu kości łódeczkowatej;
  • zmiany zwyrodnieniowe w stawie promieniowo-łódeczkowatym;
  • uszkodzenie nerwu pośrodkowego;
  • opóźniony zrost;
  • staw rzekomy.

Staw rzekomy powstaje często w nierozpoznanych złamaniach, gdy wyrostek rylcowaty kości promieniowej działający jako klin rozsuwa odłamy kostne. Powikłanie to wymaga leczenia operacyjnego.

Rodzaje złamania kości łódeczkowatej

Wyróżnia się 4 podstawowe typy złamań kości łódeczkowatej, w zależności od lokalizacji urazu. Są to złamania:

  • awulsyjne – z powodu pociągania przez więzadło poboczne promieniowe;
  • guzka (części dystalnej) – około 10%;
  • trzonu (części środkowej) – około 70%;
  • części bliższej – z reguły trudne do wygojenia z powodu zaburzeń ukrwienia.

Diagnostyka

Uraz może zostać przeoczony, zwłaszcza jeśli początkowo na zdjęciach rentgenowskich w projekcji przednio-bocznej nie stwierdza się szczeliny złamania. Jeśli mimo braku zmian na RTG dolegliwości bólowe w obrębie tabakierki anatomicznej utrzymują się, badanie kliniczne i radiologiczne należy powtórzyć, ponieważ szczelina ma tendencje do pojawiania się po 3 tygodniach, a nawet 3 miesiącach od urazu w następstwie resorpcji brzeżnej kości wokół szpary złamania.

Podstawą rozpoznania jest badanie fizykalne, RTG oraz wywiad z pacjentem. Wywiad często wskazuje przyczynę złamania, jakim jest opisany wcześniej upadek. Dodatkowo można wykonać rezonans magnetyczny, który pozwoli na ocenę unaczynienia kości i stanu tkanek miękkich w jej obrębie. Mała intensywność sygnałów na obrazie wskaże wówczas na martwicę kości.

Wczesne rozpoznanie złamania ma niezwykle istotny wpływ na proces gojenia, co sprzyja dobrym wynikom leczenia. Nierozpoznanie złamania może prowadzić do niebezpiecznych powikłań.

Złamanie kości łódeczkowatej – leczenie

Złamanie kości łódeczkowatej wymaga kompleksowej rehabilitacji. Rokowania są dobre, gdyż ponad 90% przypadków goi się bez powikłań. Do oceny jakości zrostu odłamów podczas leczenia przydatna jest tomografia komputerowa.

Leczenie zachowawcze

Leczeniu zachowawczemu podlegają stabilne złamania kości łódeczkowatej, bez przemieszczeń kątowych i bez towarzyszącej niestabilności nadgarstka. W efekcie nadgarstek unieruchamia się w opatrunku gipsowym przedramienia z ujęciem kciuka na około 12-16 tygodni. Zrost odłamów trwa około 12 tygodni, przy czym podczas odpowiednio prowadzonej rehabilitacji uzyskuje się go u ponad 90% pacjentów.

Podczas unieruchomienia bardzo ważna jest kinezyterapia obejmująca ćwiczenia synergistyczne i ćwiczenia izometryczne. Mają one na celu m.in. zapobieganie zanikom mięśniowym. Można wprowadzić także magnetoterapię, która przyspiesza zespalanie się odłamów i regenerację tkanek.

Rehabilitacja po zdjęciu unieruchomienia

W okresie wczesnym po zdjęciu opatrunku gipsowego zaleca się unikanie obciążania ręki oraz unikanie ruchów nasilających ból. Nie należy zatem dźwigać ciężkich przedmiotów czy nosić siatek z zakupami. W dalszym ciągu można stosować magnetoterapię, dodatkowo w połączeniu z laseroterapią, ultradźwiękami czy elektroterapią. Skuteczna jest również kąpiel wirowa chorej kończyny górnej. Metodą wspomagającą jest kinesiotaping, który utrzymuje nadgarstek w prawidłowym położeniu oraz go odciąża.

W późniejszym etapie po złamaniu wprowadza się terapię manualną, która odblokowuje staw, w związku z czym przywraca prawidłową ruchomość, a także masaż tkanek głębokich oddziałujący na powięzie.

Leczenie chirurgiczne

Należy pamiętać, że źle poprowadzone leczenie operacyjne daje o wiele gorsze wyniki, niż źle poprowadzone leczenie zachowawcze. Do wskazań w tym przypadku należą:

  • przemieszczenie boczne odłamów lub ich obrót;
  • niestabilność złamania;
  • bolesny staw rzekomy;
  • przedłużony zrost kostny powyżej 16 tygodni;
  • skośny przebieg szczeliny złamania.