Uszkodzenie nerwu strzałkowego

Uszkodzenie nerwu strzałkowego zdarza się stosunkowo często, a sam nerw strzałkowy jest najczęściej kontuzjowanym nerwem kończyny dolnej.

Podział uszkodzeń nerwów obwodowych

Główny model podziału uszkodzeń nerwów obwodowych utworzył Seddon. Wyróżnia od 3 typy:

• neuropraksję – wynik łagodnego urazu z zajęciem włókien ruchowych i w mniejszym stopniu włókien czuciowych. Polega na uszkodzeniu osłonki mielinowej przy zachowaniu ciągłości aksonu. Nie obserwuje się uszkodzenia wallerowskiego, a przewodnictwo w odcinku dystalnym jest prawidłowe;
• aksonotmesis – wynik uderzenia, zmiażdżenia, naciągnięcia. Uszkodzeniu ulega głównie akson. Ponadto dochodzi do zwyrodnienia wallerowskiego, przy czym struktury otaczające nerw pozostają całkowicie lub częściowo zachowane;
• neurotmesis – całkowite uszkodzenie nerwu wraz z otaczającymi go strukturami.

Uszkodzenie nerwu strzałkowego

Nerw strzałkowy wspólny często ulega uszkodzeniu na poziomie szyjki kości strzałkowej, co wiąże się z jego powierzchownym przebiegiem na tym obszarze. Leży on bowiem bezpośrednio na kości, przykryty jedynie skórą i tkanką podskórną.

Gałąź głęboka

Gałąź głęboka tego nerwu może być uwięźnięta na kilku poziomach:

• górnych lub dolnych troczków ścięgien prostowników, pod którymi przebiega;
• w miejscu skrzyżowania ze ścięgnem mięśnia prostownika długiego palucha;
• na poziomie skrzyżowania z brzuścem mięśnia prostownika krótkiego palucha (rzadziej).

W badaniu nie można także przeoczyć zmian wytwórczych zwyrodnieniowych krawędzi kostnych stawów stępu czy śródstopia, które mogą drażnić ten nerw.

Gałąź powierzchowna

Bywa najczęściej usidlona w miejscu przebicia powięzi podudzia. Przyczyną tej neuropatii mogą być nawet patologie samej powięzi, np. jej zmiany bliznowate czy przepukliny.

Podobnie jak w przypadku wcześniejszym, podczas badania poszukuje się cech obrzęku nerwu proksymalnie od miejsca jego ucisku.

Przyczyny

Wśród przyczyn neuropatii jatrogennych (w mechanizmie kompresji i niedokrwienia pnia nerwu strzałkowego) może znaleźć się:

• źle założony opatrunek gipsowy;
• długotrwale utrzymywana nieprawidłowa pozycja (głównie u pacjentów nieprzytomnych, np. na oddziałach OIOM).

Nerw strzałkowy niekiedy bywa drażniony przez gangliony wywodzące się ze stawu piszczelowo-strzałkowego.

Uszkodzenie nerwu może mieć charakter neuropraksji. Wówczas przyczyną często jest gwałtowne i nadmierne zgięcie podeszwowe stopy. Może być też wynikiem kompresji na skutek kopnięcia grzbietem stopy przedmiotu czy przewlekłego drażnienia przez źle dobrane obuwie (zwłaszcza u kobiet).

Pozostałe przyczyny:

• złamanie szyjki kości strzałkowej;
• uderzenia w okolicy głowy strzałki;
• częste zakładanie nogi na nogę;
• naciągnięcie nerwu – długotrwałe przyjmowanie pozycji kucznej, np. podczas zbiorów owoców, nagłe powstanie w wymienionej pozycji lub nieprawidłowo ćwiczona joga.

Na końcu należy wspomnieć, że przyczyną patologii nerwu strzałkowego bywa skręcenie stawu skokowego przebiegające z nadmiernym zgięciem podeszwowym stopy i jej inwersją.

Objawy

Uszkodzenie nerwu strzałkowego może objawiać się zmianami wstecznymi w obrębie mięśnia prostownika długiego palucha i palców, mięśnia piszczelowego przedniego oraz mięśnia prostownika krótkiego palców. Oczywiście liczba objętych zmianami mięśni będzie wynikać z poziomu patologii nerwu.

Nerw strzałkowy wspólny unerwia ruchowo mięśnie:

• strzałkowe: długi i krótki;
• grupy przedniej podudzia i grzbietu stopy.

Z kolei czuciowo mięśnie:

• przednio-bocznej powierzchni goleni;
• grzbietu stopy i palców.

Jeśli dojdzie do uszkodzenia nerwu można zaobserwować zaburzenia czucia na obszarze unerwianym ruchowo, a także analogicznie zaburzenia ruchowe na obszarze unerwianym czuciowo. Zaburzenia ruchowe objawiają się niemożnością zgięcia grzbietowego stopy czy palców i nawracania stopy. W efekcie stopa opada bezwładnie i charakterystyczny jest chód koguci.

Badanie nerwu strzałkowego

Pień tego nerwu jest tak duży, że w przypadku podejrzenia jakiejkolwiek patologii należy oznaczyć pole jego przekroju, porównać ze stroną przeciwną oraz z poziomem powyżej miejsca ocenianego. Dowodem neuropatii będzie zwiększenie jego wartości zaburzenia lub nawet zniesienie rysunku pęczkowego i przekrwienie nerwu.

Często wykonuje się badanie USG polegające na analizie jej obrysów i echostruktury pęczkowej. W efekcie, w miejscu patologii nerw będzie wykazywał cechy obrzęku, co przejawi się gwałtowną zmianą jego średnicy.

Uszkodzenie nerwu strzałkowego – leczenie

Leczenie patologii nerwowych uzależnione jest od przyczyny oraz stopnia uszkodzenia. Jeśli uszkodzenie wiąże się z noszeniem nieodpowiednich butów, należy zmienić obuwie, jeśli powodem jest złamanie kości, w pierwszej kolejności należy zająć się jego gojeniem, itd.

Ucisk na nerw strzałkowy wspólny może być spowodowany uciskiem tkanek miękkich. Wówczas warto zastosować techniki manualne, np. masaż tkanek głębokich. W przypadku uwięźnięcia omawianego nerwu należy opracować okolicę strzałki oraz mięśnie strzałkowe i przejście nerwu przez powięź podudzia.

Pacjenci zgłaszający się z urazami nerwu strzałkowego często wykazują osłabienie ważnych grup mięśniowych, dlatego warto do planu terapii wprowadzić także ćwiczenia wzmacniające. Zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa przyspieszają gojenie się nerwu i powrót jego funkcji.

Niektóre rodzaje uszkodzenia wymagają leczenia operacyjnego. Co ważne, im wcześniej podjęte postępowanie chirurgiczne, tym lepsze rokowania pacjenta.

Neuromobilizacja

Metodę neuromobilizacji można zastosować wówczas, gdy zmniejszy się zdolność do przesuwania tkanki nerwowej względem struktur ją otaczających. W efekcie tej patologii zmniejsza się zdolność nerwu do rozciągania. Podstawą neuromobilizacji jest wykonywanie bierno-czynnych ruchów celem zmniejszenia skutków powstałej patologii.