Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Zespół górnego otworu klatki piersiowej określa zespół objawów spowodowanych uciskiem na struktury naczyniowo-nerwowe przechodzące przez górny otwór klatki piersiowej. Objawy zespołu obejmują przede wszystkim kończynę górną i wynikają z naczyniowych i/lub nerwowych zaburzeń w jej obrębie.

Przyczyny zespołu górnego otworu klatki piersiowej

Przyczyny zespołu górnego otworu klatki piersiowej mogą być różnorodne, co po części tłumaczy częste problemy podczas diagnostyki tego schorzenia. Omawiany zespół może bowiem wynikać z:

• zespołu mięśnia pochyłego;
• obecności żebra szyjnego;
• cieśni żebrowo-obojczykowej;
• ucisku mięśnia piersiowego mniejszego;
• uszkodzeń obojczyka;
• wyrośli chrzęstno-kostnych;
• pourazowego kostnienia;
• zwapniałych węzłów szyjnych;
• zakrzepów żyły podobojczykowej;
• usidlenia nerwów.

Objawy ucisku w okolicy górnego otworu klatki piersiowej mieć podłoże neurologiczne, żylne lub tętnicze. Niedrożność żyły podobojczykowej może powodować sztywność i obrzęk kończyny górnej, a nawet zakrzepicę w tej kończynie. Niedrożność tętnic, która może być wynikiem bezpośredniego ucisku, objawia się bladością, oziębieniem i dysfunkcją kończyny.
Badanie dopplerowskie pozwala na stwierdzenie zaburzeń przepływu w tętnicach i żyłach.

Uznaje się jednak, że głównymi anatomicznymi przyczynami ucisku na nerwy i naczynia są:

• żebro szyjne;
• mięsień pochyły przedni, środkowy;
• cieśń obojczykowo-żebrowa.

Objawy zespółu górnego otworu klatki piersiowej

Do głównych objawów wskazujących na omawianą dolegliwość należą:

• ostry, stały bądź naprzemienny ból w okolicy barku i szyi, który może promieniować do kończyny górnej, pleców lub potylicy;
• zaburzenia czucia dotyczące najczęściej obszaru unerwienia nerwu łokciowego (rzadziej nerwu promieniowego);
• zaburzenia koordynacji ruchów (nawet w mniej zaawansowanych przypadkach);
• zaniki mięśniowe i niedowłady.

Całkowicie wykształcone żebro szyjne zazwyczaj wywołuje dodatkowo objawy naczyniowe. Natomiast zawiązki żeber stanowią przyczynę objawów neurologicznych pochodzących z korzeni nerwowych na poziomie C8-Th1.

Diagnostyka zespołu górnego otworu klatki piersiowej

Fizjoterapeuta powinien ocenić stan mięśni oraz unaczynienie i unerwienie w obrębie szyi, barków i kończyn górnych. Do badania neurologicznego włącza się również ocenę czucia, szczególnie w zakresie nerwów promieniowego, łokciowego i pośrodkowego.

Kolejnym etapem diagnostyki jest ocena postawy ciała i symetrii kończyn górnych. Uwagę należy zwrócić na symetrię barków oraz szyję – można zauważyć bowiem wyraźny guz wskazujący na obecność żebra szyjnego. Do badań pomocniczych można dołączyć RTG pogranicza szyjno-piersiowego, EMG (elektromiografia) oraz badanie dopplerowskie.

Ze względu na to, że dolegliwości bólowe, zaburzenia neurologiczne oraz naczyniowe nasila uniesienie ramienia, najlepszym sprawdzeniem istnienia omawianego schorzenia jest test prowokujący ten ból, zwany testem Roosa. Obejmuje on uniesienie kończyn górnych i wykonywanie ruchów zaciskania dłoni przez 3 minuty. Na dodatni wynik testu wskazuje pojawienie się bólu i innych dolegliwości znanych już pacjentowi. Uczucie zmęczenia mięśni nie potwierdza testu. Poniżej na filmie pokazujemy jak wygląda przebieg testu Roosa:

Innym równie często wykorzystywanym testem jest próba Adsona. Pacjent siedzi z przywiedzionymi ramionami. Następnie bierze głęboki wdech, unosi i skręcenia głowę w stronę badaną. Fizjoterapeuta zaś ocenia stan uprzednio dobrze wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej i ewentualne wystąpienie szmeru nad tętnicą podobojczykową. Na poniższym filmie pokazujemy jak przebiega test Adsona:

Zespół górnego otworu klatki piersiowej – leczenie

Lżejsza postać zespołu nie wymaga leczenia operacyjnego. Jednak nasilenie dolegliwości lub brak poprawy po leczeniu zachowawczym stwarzają konieczność wykonania zabiegu operacyjnego i usunięcia zmian patologicznych.

Rehabilitacja

Po ustąpieniu bólu dobre wyniki dają ćwiczenia rozciągające mięśnie piersiowe, mięśnie pochyłe a także ćwiczenia na górną i dolną część mięśnia czworobocznego, mięsień prostownik grzbietu i mięsień zębaty przedni. Konieczna jest korekcja wad postawy oraz zastosowanie programu rehabilitacji pozwalającej na utrwalenie uzyskanego wyniku klinicznego. W zakresie terapii tkanek miękkich proponowane są techniki mobilizacji i manipulacji powięziowej eliminujące zrosty między blaszkami powięzi chroniącymi naturalną przesuwalność pęczka w zmiennych pozycjach kończyny (np. masaż tkanek głębokich).

Fizjoterapię można podzielić na 4 etapy:

• I- ciepłolecznictwo, obniżające napięcie nerwowe (np. laseroterapia czy magnetoterapia);
• II – delikatne masaże;
• III – korekcja ewentualnych wad postawy, kinezyterapia;
• IV – kinezyterapia wzmacniająca.

Jednocześnie dobre efekty widać po terapiach osteopatycznych i chiropraktycznych. Usprawnianie pacjenta trwa zazwyczaj kilka miesięcy. Jednocześnie zaleca się chorym zmianę pracy i modyfikację aktywności fizycznej.

Leczenie operacyjne

Operację należy wykonać w przypadku:

• dodatkowego żebra szyjnego;
• zaniku mięśni spowodowanego uciskiem na pęczek naczyniowo-nerwowy;
• zaburzeń czucia w chorej kończynie;
• ciężkich do zniesienia dolegliwości bólowych;
• braku poprawy mimo intensywnej rehabilitacji;
• wyraźnego upośledzenia ukrwienia.

Wybór metody operacyjnej zależy między innymi od dokładnej przyczyny zespołu górnego otworu klatki piersiowej. Bardzo często wykonuje się resekcję żebra szyjnego czy trombolizę wewnątrznaczyniową.